Z wirusem jeszcze długo będziemy się zmagać [ROZMOWA]

Marta Kocoń: Dziennie przybywa około 300 potwierdzonych przypadków zakażenia. Tuż po ogłoszeniu planu łagodzenia obostrzeń jednej doby było ich aż 461. Czy Pana zdaniem nie zaczęliśmy za wcześnie „luzować” rygorów?

dr n. med. Paweł Rajewski: Myślę, że gdybyśmy w porę nie wprowadzili stanu epidemicznego, a później epidemii, to teraz mielibyśmy tych przypadków znacznie więcej, około tysiąca dziennie, tak jak to miało miejsce we Włoszech czy Anglii. Już dawno miało być czterysta przypadków dziennie, spodziewaliśmy się, że tak będzie pod koniec marca. I tak ładnie spowolniliśmy ten przyrost. Przyrost pacjentów zakażonych nie jest tak dynamiczny, nie jest lawinowy. Gdybyśmy utrzymali takie spowolnienie przyrostu, to rzeczywiście jesteśmy w stanie poradzić sobie z tą epidemią, bo system opieki zdrowotnej to wytrzyma, będą miejsca w szpitalach, będą miejsca na OIOM-ach.

Przyrost nie jest lawinowy, ale jest, przez jakiś czas wydawał się znaczący.

Ponad sto tysięcy osób  jest w kwarantannie, więcej wykonujemy testów – gdyby nawet jedna trzecia osób z kwarantanny miała wynik dodatni, to byłby duży wzrost. Każde województwo robi dużo więcej testów i będzie ich robić więcej – obecnie około 14 000 na dobę, stąd jest pewne, że będzie tych potwierdzonych przypadków przyrastać. Kiedy skończą się kwarantanny, będziemy mogli powiedzieć, jaki jest „normalny” przyrost osób zakażonych.

Jakie są obecnie perspektywy leczenia? Duże nadzieje wiąże Pan z osoczem ozdrowieńców.

Do tej pory nie ma żadnego leku typowo anty-SARS-CoV-2. Są leki, które obecnie stosuje się w terapii pacjentów z COVID-19 według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Lekarzy Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, ale nie są one swoiste dla koronawirusa SARS-CoV-2, tylko mogą modyfikować przebieg COVID-19 wpływając na układ immunologiczny, na cytokiny prozpalane itp. np. chlorochina czy hydroksychlorochina, Lopinawir/ritonawir, Remdesivir czy Tocilizumab.

Surowica ozdrowieńców, dzięki temu, że zawiera immunoglobuliny, przeciwciała właśnie przeciwko SARS-CoV-2, może być w leczeniu bardzo pomocna. Nie od dziś wiemy, że osocza ozdrowieńców działają, były wykorzystywane już w XX wieku przy grypie hiszpance czy przy wirusie Ebola. Z takich osoczy wytwarza się również immunoglobuliny swoiste – niektórzy niestety się nie szczepią albo miano odporności wytworzonej przez szczepienia z wiekiem spada, dlatego możemy podać immunoglobuline swoistą, by uchronić przed zachorowaniem, po zetknięciu z danym antygenem, jakim jest wirus czy bakteria. Robi się to np. przy wściekliźnie, wirusowym zapaleniu wątroby typu–B, tężcu czy ospie wietrznej u kobiet ciężarnych.

Osocze ozdrowieńców, by zostało wykorzystane, musi zawierać odpowiednią ilość przeciwciał w klasie IgG zdolnych do neutralizacji, w tym przypadku – wirusa SARS-CoV-2. Może zostać wykorzystane dwojako: albo klinicznie, bezpośrednio podawane pacjentowi, albo do produkcji immunoglobuliny swoistej.

Ta metoda już była wykorzystywana w czasie obecnej epidemii.

W Chinach już stosowali osocze, ale u pacjentów, niestety, głównie w stanie krytycznym. Zaobserwowano szybką eliminację wirusa z organizmu chorego, ale nie było sukcesu terapeutycznego z tego względu, że choroba była za bardzo zaawansowana. Pacjenci mieli też rozmaite choroby współistniejące, oprócz niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19 mieli także niewydolność wielonarządową. W mojej ocenie i ocenie badaczy to osocze było zbyt późno podawane.

We Włoszech, Niemczech, Hiszpanii oraz w Stanach Zjednoczonych to osocze jest podawane i ma być podawane u pacjentów z różnym zaawansowaniem choroby. W Stanach Zjednoczonych dopuszczono podawanie osocza w ramach badania klinicznego randomizowanego: podawane jest losowo pacjentom, niezależnie od stanu klinicznego – dostali je pacjenci w stanie ciężkim, średnio ciężkim, łagodnym. Wyrażono również zgodę na podawanie osacza osobom zdrowym, które mają kontakt z osobami chorymi, np. lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom, opiekunom. To jest bardzo obiecujące – czy będzie działać? Nie mamy na chwilę obecną nic do stracenia, musimy jak najszybciej  wprowadzać nowe substancje, nowe pomysły, w tym osocze, które jest bezpieczne, łatwe do pozyskania i tanie, bo mogą być tego wymierne korzyści.

W Polsce w tym tygodniu podano już pierwszemu choremu osocze ozdrowieńców, czekamy na rezultaty. W Bydgoszczy, w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, pierwsi ozdrowieńcy już oddali osocze, czekamy na jego wykorzystanie w najbliższych tygodniach dla pacjentów naszego województwa.

U ozdrowieńców muszą być spełnione przesłanki takie jak wiek – 18-60 lat, brak chorób przewlekłych, brak przetaczanej krwi w czasie tej choroby w wywiadzie, ciąża. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, taka osoba musi tylko podpisać zgodę, nie trzeba do tego żadnej zgody Komisji Bioetycznej. Zgoda Komisji Bioetycznej jest natomiast wymagana do wykorzystania osocza.

Kiedy może zacząć się produkcja immunoglobuliny?

Produkcja i podawanie będą odbywały się jednoczasowo. Co ważne, w naszym województwie koordynuje to RCKiK w Bydgoszczy, przy ul. Markwarta, ale jeżeli pacjent jest z Torunia i nie może dojechać, może mieć to osocze również pobrane w Toruniu.

Wspomniał Pan o szczepionkach. Otrzymaliśmy komunikat, że wzmożone środki ostrożności będą obowiązywały tak długo, jak nie zostanie wynaleziona szczepionka, aż nie zaszczepimy się wszyscy. Czy konieczność szczepienia na koronawirusa, dla osób z obniżoną odpornością, nie będzie groźna? Przykład z życia mojej rodziny: dwie starsze osoby po zaszczepieniu się na grypę, chorowały przez trzy miesiące...

Oczywiście niepożądane odczyny poszczepienne są wpisane w każdą szczepionkę. Mówimy o zdrowiu milionów osób na świecie, pojedyncze mogą zachorować, ale zazwyczaj porannie, skąpoobjawowo, mieć NOP. Ale tak będziemy ratować całe populacje. Proszę zauważyć, że szczepienia na grypę też czasami są chybione. Nie wiemy do końca, ale koronawirus może później zachowywać się jak grypa, tj. występować sezonowo. Pytanie, czy szczepienie będzie wywoływać trwałą odporność na wiele lat, czy będziemy musieli co roku się szczepić jak w przypadku grypy – tego nie wiemy. Chociaż patrząc na zachowanie się SARS-CoV-2 czy innych koronawirusów i póki co ich małą skłonnosć do mutacji, raczej myślę o pierwszej opcji niż o szczepieniu każdego sezonu.

Druga sprawa – szczepionka na grypę nie chroni w stu procentach przed zachorowaniem na grypę, ale zmniejsza znacznie ryzyko powikłań w przebiegu choroby. Grypa też bywa śmiertelna, też wywołuje ciężkie grypowe zapalenie płuc, ma w swoim „portfolio powikłań” zapalenie mięśnia sercowego – dotyczy to głównie osób starszych, z niedoborami odporności. Ale szczepionka na grypę jest bardzo bezpieczna, szczególnie polecana seniorom, osobom z przewlekłymi schorzeniami, to ratuje życie, zmniejsza ryzyko powikłań.

Czy szczepionka na koronawirusa będzie dosyć szybko? – nie wiem, na pewno nie przed 2021 roku. Pytanie, czy będzie to szczepienie trwałe, czy co roku trzeba będzie je powtarzać. Myślę, że odpowiedź uzyskamy na podstawie obserwacji przeciwciał ozdrowieńców, tego, jak one będą się zmieniały w trakcie miesięcy po przechorowaniu.

Z uporem maniaka dopytam: czy dla osób z obniżoną odpornością skutkiem zaszczepienie nie będzie natychmiastowe zachorowanie?

Po szczepieniu na grypę, nie choruje się na grypę. Może być odczyn poszczepienny, jakieś zachorowanie na infekcję wirusową, ale na pewno nie na ciężką grypę. Ten antygen, który jest wprowadzany, są to komórki zabite albo odzjadliwione, które nie wywołują choroby. Jeżeli będziemy mieli do czynienia w tej szczepionce – ale nie sądzę – z antygenem żywym, to oczywiście osoby z istotnymi niedoborami odporności (bo nie mówimy, o tym, że ktoś po prostu częściej choruje), takimi jak AIDS, wrodzone niedobory odporności, immunosupresja, chemioterapia, długotrwała sterydoterapia – te osoby szczepień żywych nie mogą przyjmować.

To jest świetne pokłosie dla antyszczepionkowców. Epidemia SARS-CoV-2 pokazuje, jak może wyglądać świat bez szczepionek. Gdybyśmy się nie szczepili, tak jak chcą antyszczepionkowcy, przeciwko odrze, jeśli wyszczepialność jeszcze spadnie, za pięć lat możemy mieć to samo z odrą. Pamiętajmy, że odra jest chorobą bardzo zakaźną, jedna osoba zaraża przeciętnie sześć osób.

Tak jak Pan wspomniał, nie wiemy, jak wirus dalej się zachowa. Grypa hiszpanka przetoczyła się – w kilku falach – przez Europę, ale nie wróciła. Jest nadzieja, że i w tym przypadku tak będzie?

Epidemia grypy nie wróciła na taką skalę, bo grypa wraca co roku...

Ale nie ta odmiana.

Ten wirus prawdopodobnie też podobnie się zachowa, choć do końca nie wiemy. Proszę zwrócić uwagę: koronawirusy odzwierzęce MERS, SAR-CoV-1– były epidemie, teraz występują pojedyncze przypadki. Nie wiemy dokładnie, czy ten wirus z nami pozostanie na zawsze, i w jakim wymiarze.

Jak jest obecnie wyleczalność wśród osób starszych?  Przekonanie jest takie, że dla osoby starszej zachorowanie na COVID-19 to wyrok. Przypadki wyleczenia osób w bardzo podeszłym wieku są silnie nagłaśniane.

Zachorowanie na grypę czy bakteryjne zapalenie płuc u osoby starszej też niestety przeważnie jest ostatnią chorobą w życiu, niezależnie od współistniejących objawów.

Koronawirusa najlepiej poznaliśmy na przykładzie epidemii w Chinach. Tam rzeczywiście, śmiertelność dotyczyła głównie, w 80 procentach przypadków, osób powyżej 60. roku życia. Około 75 procent tych osób chorowało wcześniej na choroby sercowo-naczyniowe, na przewlekłe choroby układu oddechowego, czyli astmę, POCHP, choroby nowotworowe czy cukrzycę.  Rzeczywiście oni umierali częściej. Szacuje się, że dla ogółu populacji śmiertelność w COVID-19  wynosi ok. 4 procent. Po 70. roku życia ta śmiertelność wzrasta do blisko 8 procent, a po 80. – wynosi 15 procent. Im osoba starsza, im więcej ma chorób współistniejących, tym większe ryzyko ciężkich powikłań i śmierci w przebiegu SARS-CoV-2, ale podkreślam, że tak samo w przebiegu grypy czy zapalenia płuc.

Po doniesieniach na temat wieku ofiar, spodziewałam się, że wśród nich to jeszcze wyższy procent...

15 procent wśród osób starszych to już duża śmiertelność...  Śmiertelność grypy wśród osób starszych to jeden procent. Ebola ma 70 procent niezależnie od wieku.

W jaki sposób zapadają decyzje o kierowaniu pacjentów do poszczególnych szpitali w naszym regionie? Grudziądz jest placówką jednoimienną zakaźną, ale jednak część pacjentów zostaje w Bydgoszczy.  Jakie są „kryteria”?

W całej Polsce szpitale jednoimienne powstały po to, żeby hospitalizować pacjentów z COVID-19 i z chorobami współistniejącymi lub wymagającymi innych interwencji inwazyjnych np. chirurgicznych, ginekologicznych itp., bo oddziały zakaźne czy szpitale dla płucnochorych zawsze zajmowały się tylko swoimi chorobami i miały zwężoną zdolnosć co do diagnostyki i leczenia innych chorych. Jednoimienne mają hospitalizować pacjentów, którzy mają inne schorzenia, współistniejące. Od dwóch tygodni, każdy szpital ma obowiązek triażowania pacjentów, bo do każdego szpitala może trafić pacjent, który ma podejrzenie COVID-u. Dany szpital przy triażowianiu ma obowiązek wydzielić mu izolatkę, wykonać test, jeżeli jest ujemy – położyć u siebie, jeżeli dodatni, zdecydować, czy kładą na wydzielonym oddziale u siebie, czy kierują do szpitala zakaźnego, pulmunologicznego czy właśnie do  jednoimiennego... Pacjent chory na COVID-19  może mieć subtelne objawy. Triażowanie zmniejsza ryzyko zakażenia personelu i innych pacjentów w danej jednostce.

Czy szpital w Grudziądzu jest do tego przyjmowania pacjentów z różnymi schorzeniami, którzy często mają ciężki przebieg choroby, dobrze przygotowany?

To jest duży szpital regionalny, ma duże zaplecze, jeżeli chodzi o diagnostykę, sprzęt specjalistyczny oraz specjalistów z różnych dziedzin. Profesor Aleksander Goch, który jest dyrektorem ds. medycznych, jest wybitnym klinicystą, trzyma nad tym pieczę, poza tym mają ode mnie na bieżąco, o każdej godzinie, pomoc telefoniczną, wszelkie rekomendacje co do standardów leczenia. Mamy koordynację, wideokonferencje, szkolenia, uważam, że wszyscy są jak najbardziej na bieżąco we wszystkich jednostkach ochrony zdrowia w naszym województwie i taki sam dostęp do nowoczesnego leczenia, również eksperymentalnego.

Leczy Pan pacjentów w szpitalu zakaźnym w Bydgoszczy. Jak obecnie wygląda tam dzień pracy?

My jako szpital zakaźny jesteśmy w tej komfortowej sytuacji, że byliśmy przygotowani i do eboli, i do innych chorób wysokozakaźnych, taka jest nasza specjalizacja, choć niedoceniana. Mamy na co dzień kontakt z różnymi pacjentami, jesteśmy przygotowani zarówno jeżeli chodzi o środki ochrony indywidualnej, reżim sanitarny, izolatki, jak i izbę przyjęć – działają obecnie cztery izby przyjęć: dla pacjentów z potwierdzeniem lub podejrzeniem, dla dzieci, pojawi się też specjalny kontener-stacja badająca pacjentów samoczynnie pod względem temperatury ciała. Wykonujemy badania w kierunku SARS-CoV-2 u siebie, w naszym laboratorium, które zostało uruchomione już w marcu, jesteśmy pod tym względem niezależni, a wyniki są uzyskiwane szybko. Jesteśmy bardzo dobrze przygotowani i mentalnie, jako zakaźnicy, i merytorycznie, część personelu bierze udział w tworzeniu rekomendacji ogólnopolskich leczenia COVID -19 i diagnozowania SARS-CoV-2.

Lekarze są w kombinezonach, dla pacjenta to zupełnie nowa sytuacja. Czym hospitalizacja pacjenta z COVID – przy przebiegu łagodnym – różni się od zwykłego pobytu w szpitalu?

Pacjenci w dobrym stanie mogą być leczeni w domach, chociaż rekomendacja jest taka, by przebywali w izolatoriach. Sensem hospitalizacji czy bycia w izolatorium jest to, żeby po danym czasie była wykonana tzw. kontrola wirusologiczna, po 14 dniach od objawów choroby, lub po 14 dniach od dodatniego wymazu w przypadku osób bezobjawowych.

W przypadku hospitalizacji wiadomo: nie ma odwiedzin, wizyty lekarskie i pielęgniarskie są ograniczone do minimum, żeby oszczędzać środki ochrony osobistej. Oczywiście pacjent jest jak najbardziej bezpieczny, kontakt z pacjentem jest w każdym momencie i osobisty i telefoniczny.

Doktor n. med. Paweł Rajewski, prof. WSG - konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych; specjalista chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych, hepatolog, profesor Wyższej Szkoły Gospodarki w Bydgoszczy. Pracuje w Wojewódzkim Szpitalu Obserwacyjno-Zakaźnym w Bydgoszczy.